本人

情况

姓名

性别

出生年月

照片

民族

政治面貌

入学时间

身份证号码

联系电话

大学学院系班

曾获何种奖励

家

庭

经

济

情

况

家庭户口

A、城镇B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

申请理由：

申请人签名：年月日

院系审核意见：

负责人签字：年月日

学校审核意见：

（公章）年月日